Facciamo il punto sulla questione dell'Ospedale

di Lucio Palazzetti
A questo punto non è tanto il privato in convenzione per i posti letto di lungodegenza a Cagli che non mi piace. Mi preoccuperei di più per il modo e per i tempi lunghi con i quali questo si sta realizzando. Se fosse avvenuto senza soluzione di continuità noi non ce ne saremmo neanche accorti. Mi preoccupa di più sapere come questo privato svolgerà il servizio, la qualità del personale sanitario, quali livelli di prestazioni gli saranno assegnati, quale controllo verrà esercitato dalla dirigenza sanitaria. E poi mi preoccupa la presenza di una sola ambulanza medicalizzata e l'inadeguatezza del PAT alle esigenze del nostro territorio. Ed ancora mi preoccupa il ritardo con il quale vengono attivati gli ambulatori specialistici, i tempi di attesa per i nostri anziani poco disponibili a viaggiare per avere una visita specialistica in tempi accettabili. E mi preoccupano le condizioni di intasamento in cui versano i reparti dell'ospedale di Urbino, in primis il Pronto Soccorso, oltre allo smantellamento progressivo dell'ospedale di Fano per fare posto, come si dice, anche lì al privato, chissà come e quando come sta avvenendo a Cagli. Non mi sembra che queste esigenze siano in contrasto con i vari decreti ministeriali che hanno rivoluzionato la sanità pubblica. Temo invece che vadano contro una ferma volontà degli amministratori regionali di realizzare i loro discutibili obiettivi per malcelati interessi politici e privati, unitamente ad una evidente incapacità esecutiva dei dirigenti sanitari. Ma queste cose sono emerse da tanto tempo grazie alle iniziative dei comitati, dei Sindaci, dei cittadini e non nascondiamoci dietro alla mancanze di unità da parte di questi: se i comitati espongono problemi diversi, se il Patto di Piagge non è uguale al Patto di Cagli, se la destra prospetta soluzioni diverse dalla sinistra, alla fine è l'amministratore che deve cogliere il senso della protesta da dovunque provenga adottando responsabilmente le soluzioni alle istanze pervenutegli. E le soluzioni adottate fin'ora non piacciono a nessuno.

Desidero riportare qui alcune considerazioni postate in più puntate da Sara Moscatelli, notoriamente ben informata da come procedono le cose all'interno del nostro ex ospedale.

Sara Moscatelli - fB  -  11 dicembre 2017 e seguenti.

Questa è una settimana intensa ...riunioni ...conferenze ..manifestazioni ...oggi è lunedì e io voglio cominciare dall’informare tutta la cittadinanza ...e vi chiedo di perdere un attimo del vostro tempo ....per essere informati...

Oggi parto con 

COME NASCONO LE CURE INTERMEDIE

In sintesi la definizione "cure intermedie "la cui origine risale ai primi anni 90 in Inghilterra ,è stata spesso criticata dal momento che comprende elementi talora non omogenei .

Sono quelle cure di cui le persone fruiscono una volta dimesse dall ospedale e prima del rientro a domicilio .

Nell ambito della rete dei servizi ,alcune delle forme possibili e maggiormente utilizzate di cure intermedie sono :

Ospedalizzazione al domicilio 

Post acuzie e lungodegenza 

Day hospital

Nursing home (rsa, residenza sanitaria assistenziale, casa protetta)

Ospedale di comunità 

Comprendendo servizi così variegati si potrebbero correre rischi non solo per gli assistiti , ma anche per l efficienza del sistema , sicuramente conseguenti ad una pianificazione affrettata che prescinde dai risultati clinici

Talora il legislatore dimentica che questo percorso di cura riguarda con maggior frequenza persone anziane , fragili e perciò vulnerabili di perdere ulteriore quote di autonomia .

Talvolta i risultati attesi non vengono raggiunti per diversi motivi :
La definizione é imprecisa e frettolosa 

Non vi è residenza certa e di efficacia 

Vi è il rischio di insufficienza preparazione specialistica del personale 

Il modello può divenire , in maniera inaproppiata , la valvola di sfogo di un assistenza ospedaliera per acuti insufficienti 

Speriamo che nella nostra regione siano evitati questi pericoli

Il percorso nazionale e della regione marche 

Il decreto del ministero della salute 70 / 2915 ( conosciuto come decreto balduzzi ) , che ha come oggetto il regolamento recante definizione degli standard qualificarci strutturali , tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera dispone che la programmazione regionale provvede alla definizione della rete dei posti letto ospedalieri per acuti , attribuendo ai presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni definendo che un ospedale per acuti deve avere un bacino d utenza di circa 80.000 abitanti per essere classificato come ospedale di base ( é il bacino di utenza teorico dell ospedale di Urbino ), organizzato nei servizi di base corrispondenti al vecchio ospedale di zona , come era il nostro negli anni passati .

dispone altresì che per avere reparti specialistici é necessario avere un bacino di utenza150.000- 300.000 abitanti (Ospedale di 1' livello), corrispondente ad una popolazione poco inferiore di quella della nostra provincia 

Inoltre definisce che le aziende ospedaliere possono essere solo gli ospedali di 2 ' livello con un bacino di utenza tra 600.000 e 1.200.000 abitanti ( la nostra regione alla fine dell anno 2016 aveva una popolazione di 1.538.055) 

Come vedete la nostra struttura ha già dato ,sono curiosa di capire come questo DM inciderà nelle altre strutture quando verrà definito il nuovo piano sanitario regionale.

Per struttura intermedia , onnicomprensiva della qualsivoglia tipologia o " provenienza "del paziente , si intende una struttura sanitaria a valenza territoriale, anche basata su moduli diversificati di ricovero e di assistenza idonea ad ospitare

1.     pazienti in dimissione dai reparti per acuti degli ospedali , per i quali é necessario 

·         consolidare le condizioni fisiche 

·         continuare il processo di recupero funzionale 

·         accompagnare il paziente con fragilità individuale e sociale nella prima fase del post acuzie 

2.     pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG richieda un ambiente protetto per attuare/ proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura ospedaliera.

Stabilisce inoltre che i piccoli ospedali possono essere trasformati in ospedale di comunità e ne definisce le caratteristiche 

È una struttura con un numero limitato di posti letto (15/20) gestito da personale infermieristico , in cui l assistenza medica é assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da medici dipendenti o convenzionati con il ssn 

La responsabilità igienico organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche 

Prende in carico pazienti che necessitano :

- di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutture e familiare)

- di sorveglianza infermieristica continuativa

La degenza media prevedibile é di 15/20 giorni 

L accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali , dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso .

L assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all assistenza , dai medici di medicina generale ,dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. 

La sede fisica dell ospedale di comunità potrà essere oppurtanamente allocata presso i presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali.

Con la drgm 735/2013 il nostro ospedale veniva trasformato in casa della salute e nella programmazione operativa di area vasta , veniva qualificato di tipo c , che prevedeva anche alcune attività ospedaliere (in particolare lungodegenza post acuzie e day surgery), in fondo i servizi essenziali che oggi chiediamo. Purtroppo per motivi elettorali quella dgrm finì in un cassetto.

Poi la dgrm 139 /2016 inizia il graduale depotenziamento della nostra struttura.

L ospedale viene trasformato in ospedale di comunità a cui viene assegnato : 35 letti di cure intermedie , 20 di riabilitazione intensiva ospedaliera gestita dal privato , dialisi , guardia medica , potes medicalizzata , punto prelievi e varie attività ambulatoriali parzialmente attivate

Con la dgrm  960 /2014 la Regione approva il regolamento delle cure intermedie .

Seconda parte

COME FUNZIONA O DOVREBBE FUNZIONARE L OSPEDALE DI COMUNITÀ

Ci si riferisce all ultimo atto ( determina della direzione asur n 670 del 15/11/2017, non certo tempestiva , che ha come oggetto il regolamento cure intermedie , punto assistenza territoriale e ambulatori infermieristici ( stranamente non si parla di acap)

Si approva il regolamento e si prevedono ,nell anno 2018 , percorsi formativi per gli operatori ( meglio tardi che mai )

Si ribadisce quanto scritto nel DM70 e si ribadisce che le tipologie di pazienti ammissibili sono : 
- post acuti o cronici per lo più anziani con basso regime di imprevedibilità e/o instabilità clinica 

- condizioni cliniche compatibili con la possibilità del trasferimento del paziente ad altro regime assistenziale 

- l ammissione avviene dopo valutazione della proposta da parte dell unità valutativa integrata ( U.V.I composta da vari professionisti medici , infermieri , assistente sociale ) che ne stabisce l ammissibilità e stila poi il piano assistenza individuale (P.A.I cioè la prescrizione assistenziale ) dal momento che il ricovero può essere accettato anche da personale infermieristico in assenza del medico .

Si stabilisce che l assistenza é prevalentemente infermieristica e che l assistenza viene assicurata dai medici di assistenza primaria (MMG) che divengono così i referenti clinici entrando nel merito del completo percorso assistenziale dal ricovero alla dimissione.

La presenza medica diurna può essere assicurata anche dai medici di continuità assistenziale ( ex guardie mediche ).

È previsto anche un altro modello organizzativo che prevede la presenza di medici ospedalieri che dovrebbero essere ricollocati , dalla dotazione organica ospedaliera , all interno della dotazione organica del distretto.

Non posso immaginare come un medico che ha deciso di lavorare in ospedali per acuti possa fare questa scelta .

Mi sembra lecito interpretare questo coinvolgimento dei dipendenti solo per il periodo necessario ad acquisire la disponibilità dei medici generali/guardie mediche ,come sta avvenendo adesso visto che la loro presenza gradualmente viene sempre più ridotta (medici dipendenti solo di giorno e nei giorni feriali).

Il tempo medio di durata del ricovero é di circa 30 giorni continuativi , questo può essere prorogato su richiesta del medico solo su presenza di condizioni eccezionali che comunque debbono essere rivalutare dall U.V.I.

Inoltre questo livello di ricovero non può di norma superare i 60 giorni nello stesso regime di ricovero nell arco dell anno solare .

Al termine dei 60 giorni il cittadino dovrà contribuire alle spese con una quota alberghiera .

Con la DGRM n 1331/2014 , le cure intermedie vengono equiparate alle cure residenziali R2.1 , con una quota alberghiera a carico di utente / comune nei casi in cui prevede il pagamento della quota stessa.

Tale compartecipazione scatta dopo 60 giorni , se non vi sono proroghe , di ricovero nell anno solare , comprensive anche delle giornate di ricovero in RSA o non si azzera mai se la degenza é senza interruzione 

Chiaramente siamo divenuti un RSA e non siamo più un ospedale .

COM É REGOLAMENTATO IL PAT CHE SOSTITUISCE IL PUNTO DI PRIMO INTERVENTO ( PPI)

" A tendere chi vi opera dovrà essere un medico delle cure intermedie ( medico di medicina generale ) o un medico della continuità assistenziale ( ex guardia medica ).

In attesa di riorganizzare l attività , secondo quanto sopra stabilito , potranno essere impegnati ........medici dipendenti che operano negli ospedali di continuità per la copertura dell orario diurno feriale .......

In ultimo e solo per un periodo strettamente necessario al passaggio delle soluzioni sovraesposte potrà essere utilizzato personale del 118 .

È presente personale infermieristico del territorio nelle 12 ore diurne nei giorni feriali e sei ore nei prefestivi .

Le prestazioni minime assicurate al Pat sono :

- visita medica e presa in carico per patologie minori 

- medicazioni ferite superficiali 

- gestione dei sanguinamenti nasali anteriori 

- trattamento traumi minori 

- prestazione infermieristiche 

- Prelievi di sangue ed esami radiologici

Qualora il cittadino che accede presenta situazione a carattere di urgenza ed emergenza verrà presa incarico dal 118.

Terza parte

domani l ultima ...un quadro completo di quello che è oggi il nostro ex ospedale ....dove poi ognuno quando è informato potrà fare le proprie valutazioni e scelte ....

COM'È REGOLAMENTATO L AMBULATORIO INFERMIERISTICO

Per ambulatorio infermieristico si intende la struttura o il luogo fisico preposto alla erogazione di cure infermieristiche e gestire direttamente da personale infermieristico

Sono editabili le seguenti prestazioni programmabili :

- medicazioni semplici e complesse 

- medicazioni ferite difficili 

- bendaggi semplici e/o elastocompressivi 

- medicazioni accessi vascolari 

- gestioni stomie 

- posizionamento e gestione di cateteri vescicale 

- rimozioni punti di sutura delle ferite chirurgiche , eccetto in pazienti in terapia anticoagulante 

- terapia iniettiva ( intramuscolo , sottocutanee , endovene , escluso chemioterapici )

Questo ambulatorio che viene come "un nuovo modello di gestione ed organizzazione dell assistenza infermieristica " ...Non è altro che un operazione di trasloco di tale attività nell ex ospedale dalle strutture distrettuali dove veniva già fornito lo stesso servizio

QUALI SERVIZI OFFRE OGGI IL NOSTRO OSPEDALE DI COMUNITÀ? ??

- Ambulatorio ortopedico ( 1 volta a settimana )

- ambulatorio cardiologico ( 3 volte a settimana )

- Ambulatorio per i Doppler ( vascolare 1 volta a settimana a pagamento )

- Ambulatorio chirurgico ( 1 volta ogni 15 giorni ) 

- Ambulatorio diabetologico ( 1 volta a settimana )

- Ambulatorio terapia del dolore ( 1 volta a settimana )

Per il resto degli ambulatori specialistici é impossibile dare con certezza i giorni , funzionano a singhiozzo e ogni settimana ci viene comunicato il calendario

"UNO É MEGLIO CHE NIENTE "

Leggendo in giro da fonti autorevoli 

Rapporto oasi 2017 

Osservatorio sulle aziende e sul sistema sanitario italiano :

#8 la centralità e le prospettive del privato italiano 

Il 25% dei posti letto ospedalieri , il 59% degli ambulatori e il 78% delle strutture socio sanitarie residenziali del SSN sono privati accreditati .

Erogatori pubblici e privati sono fortemente complementari del SSN anche perché il privato copre, tra le alte, alcune aree dove la domanda é in crescita e l offerta pubblica limitata ( non autosufficienza, riabilitazione )

Azioni dirette a migliorare la continuità assistenziale tra livelli e setting di cura non possono prescindere dalla collaborazione con gli erogatori accreditati .

Il sistema pubblico, nell esercizio della commitenza, dovrebbe riflettere ed esprimere direttive più consapevoli  sugli ambiti in cui esternalizzare, garantire maggiore stabilità regolatoria e favorire metriche di programmazione e valutazione basate sulle performance

Quarta e ultima parte

Questa è la mia conclusione

Quanto descritto nei post precedenti é il racconto fedele di quello che sta succedendo al nostro ex ospedale che da ospedale per acuti é diventato ospedale di comunità, funzionalmente molto più vicino ad un RSA che ad un ospedale.

É ora di finirla di cantare storie e di giocare con i servizi sanitari con altri obbiettivi 

C é forse qualcuno che con onestà intellettuale pensa che questa giunta regionale , o la nuova che si formerà dopo la prossima tornata elettorale , stilerà un nuovo piano sanitario che ci restituirà il nostro ospedale per acuti?

Non ho mai visto ripristinare servizi sanitari soppressi , soprattutto quando le evidenze scientifiche , le indicazioni normative nazionali e le carenze economiche di finanziamento del SSN vanno verso direzioni diverse .

In fondo mi ricordo che , in tempi non sospetti , anche il dr Cecconi , aveva stilato un post in cui esprimeva la propria opinione e lasciava poche prospettive ai piccoli ospedali .

Tutto questo l’ho voluto fare affinché la cittadinanza possa tirare le proprie conclusioni e possa arrivare alle proprie valutazioni esenti da qualsiasi preconcetto ideologico .